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votre liste d'épicerie!
 
 
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le confort de votre foyer!
 
 
Mai 2012
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Formulaire

Devenir membre du club coopératif de consommation d'Amos : une décision facile et payante pour vous et votre milieu!


Remplissez le formulaire ci-dessous afin de devenir membre de la Coop IGA d'Amos. La part sociale, votre droit de propriété dans la coopérative, est de 200 $.

Choix 1 - Paiement en ligne

Si vous désirez payer par Internet, veuillez cocher l'option appropriée pour la méthode de paiement et faites-nous parvenir le formulaire. Vous serez ensuite redirigé vers le site sécurisé Paypal.

Choix 2 - Paiement comptant ou par chèque

Si vous désirez payer en personne à votre coopérative, veuillez cocher l'option appropriée pour la méthode de paiement et faites-nous parvenir le formulaire. Une fois rendu sur place, nous vous ferons signer le formulaire et vous pourrez payer comptant ou par chèque. Si c'est par chèque, vous aurez l'option de payer en un (1) seul paiement ou en vingt (20) versements mensuels de 10 $.

À noter que vous pouvez également demander et remplir un formulaire d'adhésion en vous présentant directement à votre coopérative.

Pour tous les nouveaux membres, le conseil d'administration de la coopérative approuvera votre adhésion lors de sa prochaine réunion.

*Nom :
*Prénom :
 
*Date de naissance :
 
   
*Adresse :
Appartement :
*Ville :
*Province :
*Code postal :
   
*Téléphone résidentiel :
Ind. Numéro
   -    
Téléphone travail :
Ind. Numéro
   -    
Téléphone cellulaire :
Ind. Numéro
   -    
   
*Courriel :
   
Occupation :
 
Nombre de personnes à la maison :
   
*Date de la demande d'adhésion :
 
   
*Mode de versement :

   
*Mode de paiement:


   
Information sur le conjoint :
Nom de votre conjoint(e) :
Prénom de votre conjoint(e) :
 
Date de naissance :
Téléphone résidentiel :
Ind. Numéro
   -    
Téléphone travail :
Ind. Numéro
   -    
Téléphone cellulaire :
Ind. Numéro
   -    
 
Occupation :
 
 
Message :
   

* La Coop IGA d'Amos tient à vous préciser que ces renseignements demeurent confidentiels et qu'en aucun temps ceux-ci ne seront transmis à un autre organisme.

Consentement

Je certifie que toutes les déclarations faites par moi dans la présente demande sont véridiques.  Je conviens que toute omission de renseignements demandés peut constituer une raison suffisante pour le retrait d’une demande d'abonnement. Prenez note que nous conservons votre formulaire de demande d’abonnement pour une durée de 6 mois.

Je désire devenir membre du Club coopératif de consommation d'Amos,je consens à souscrire une part sociale de 200 $ et j'atteste avoir lu le paragraphe « Consentement ».
 
 
 

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